“A hepatitisz C kezelése ma” előadás

Hepatitises betegek
felismerése, kivizsgálása
Makara Mihály dr.
Inkubáció
Hepatitis vírusok
A
B
C
D
E
15-45 (30)
Típus
RNS,
DNS kettős,
45-180 (90)
15-90 (60)
RNS,
RNS,
20-90 (30)
15-60 (40)
RNS,
faeces
vér/szex
vér
vér/szex
faeces
Átvitel
Chronikus
nem
igen
igen
igen
nem
Preventio
oltás
(ajánlott)
Kínában
oltás:
Hecolin
Típus
RNS,
heptovirus
oltás
14 év iskola
vérszűrés,
rizikó-kerülés
vérszűrés,
rizikó-kerülés
DNS kettős,
hepadnavirus
RNS,
hepacivirus
RNS,
deltavirus
RNS,
hepevirus
Hepatitis vírusok
A
B
C
D
E
Szövődmények
cholestasis
chronikus
hepatitis,
HCC
chronikus
hepatitis,
HCC
chronikus
hepatitis,
HCC?
terhesekben
fulminans
< 6 év,
<10%
6-14 év, 50%
>14 év, 80%
< 5 év, <10%
> 5 év, 50%
20-30 %
HBV
fellángolása
sok
tünetmentes
Megjelenés
Hazánkban
2010-ben
acut eset
207
50
59
10
?
HCC
HCC
HCC?
Hepatitis A
• Hazánkban 2010-ben 207 HAV
esetet jelentettek.
• Kisebb helyi járványok
• Lakosság nem védett
• Kevert gamma globulin hatásossága
csökken (5 éve még elég volt)
• Aktív oltás (járvány esetén is adható -
Monroe)
Emerging Infections Program, Hepatitis Surveillance Sites, 2005-2007
Potential Source of Infection or Risk Factor for Hepatitis A in US
HEPATITIS A : EPIDEMIOLOGY
Source: Klevens RM, et al.
Arch Intern Med. 2010;170:1811-8.
IDU = Injection drug use
MSM: men who have sex with men
Impact of Hepatitis A Vaccine on Estimated Total
New Hepatitis A Infections in U.S., 1980-2008
HEPATITIS A : EPIDEMIOLOGY
1996: ACIP Recommends
for High-Risk Groups
2006: ACIP Recommends
Universal Childhood Immunization
Source: CDC Division of Viral Hepatitis. Statistics and Surveillance.
1999: ACIP Expands
Recommendations
1995
HAV Vaccine Licensed
Panaszok
Hepatitis A serologia
Titer
GPT
anti-HAV IgG
Széklet
HAV
0
1
2
3
4
5
6
12
24
anti-HAV IgM
Hónapok
Hepatitis-A kezelése
• Tüneti
• Alkoholtilalom
• Gyógyszerek áttekintése (lassuló
metabolizmus); anticoncipiens
elhagyása, altatók, nyugtatók kerülése
• Fulminans: általában 50 év felett,
intenzív, transplantatiós centrum
(MARS).
Hepatitis B
• Hazánkban 2010-ben 59 acut HBV esetet
jelentettek.
• Terhesek HBsAg szűrése és aktív oltás 14
éves korban 1999 óta (1985 előtt születettek
fogékonyak !) + foglalkozások mellett.
• Fulminans, halálos acut infectio lehet: csak
ilyenkor javasolt nucleozid analóg (off label)
• Acut D: kettős fertőzés vagy B fellángolása
Acut hepatitis B
Engleberg, et. al., Schaechter’s Mechanisms of Microbial Disease, Fourth Edition, Chapter 43, published by Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia.
Hepatitis B serologia értelmezése
CDC WEB site:
Acut hepatitis C
• Hazánkban 2010-ben 10 acut HCV
esetet jelentettek.
• Iv. drog, tetoválás, transfusio (ritka)
• Se oltás, se protektív ellenanyagok
nincsenek
• IL28b CC genotípusú betegek nagy
része spontán gyógyul
• Acut HCV kezelése kísérleti
(Peginterferon +/- ribavirin 6-12 hónap)
Acut hepatitis E
• Hazánkban 2010-ben 50 acut HEV
esetet jelentettek.
• Genotípusok: 1-2. csak ember, 3-4.
sertés és rágcsálók is.
• Terhesekben halálozás 15-25%
• Ribavirin? - embriotoxikus
Hepatitis E előfordulási gyakorisága
Acut hepatitis: kivizsgálás
• Anamnesis
• Fizikális vizsgálat
• Enzimek, vérkép,
• Vesefunkciók (KN), We, vércukor
• Prothrombin (INR)
• Cholinesterase, albumin (lassabb)
• Hasi UH (doppler)
• Etiológia
Hepatitis syndroma
differenciáldiagnosztikája I.
• Bacterialis fertőzések
– Leptospirosis
– Q-láz
– Sepsis
Egyéb vírusok
Egyéb vírusok
– EBV, CMV, HSV, VZV, enterovirusok
– Kérdéses szerep: HGV, TTV, SENV
– Sárgaláz, súlyos Dengue-láz
• Paraziták
– Amoeba, toxoplasma
Hepatitis syndroma
differenciáldiagnosztikája II.
• Gyógyszerek
• Toxinok
• Autoimmun
Keringési elégtelenség, Budd Chiari sy.
• Izomláz
• Izomláz
Obstuctio (daganatok) +/- cholangitis
Terhességi cholestasis
• Anyagcsere
– Wilson
– ASH, NASH
Idült májgyulladást okozó
Idült májgyulladást okozó
hepatotrop vírusok
hepatotrop vírusok
HBV
nem cytotoxikus
• Stabil
HCV
• Cytopathogen-steatosis
Instabil, sok variábilis
• Stabil
Sok tünetmentes
hordozó
Hepatitisek 90%-a
gyógyul (évente 10%
spontán
seroconversio)
Instabil, sok variábilis
régió
70-90%-a az anti-HCV
seropozitiv embereknek
PCR pozitív, többségük
beteg, kezelendő
Normális májenzimek
Normális májenzimek
Normális, ami átlagos?
Sejtszétesés normális üteme = normális enzimek =
20-30 alatt (GPT-ALT norm.: 32-50 IV/l 37°-on)
15→45 emelkedés = „normál” értéken belül marad
Fellángolások lehetnek
Normál GPT-ALT 40-90% fibrosis (F2), illetve
progressiót mutat
kezelendő!
kezelendő!
Izolált anti HB
Izolált anti HB
c
c
IgG véradáskor
IgG véradáskor
Anti-HCB, HB
s
Ag negatív!
- 90%-uk anti HB
s
pozitív – gyógyult hepa
• maradék
alacsony - oltáskor booster
• maradék
alacsony - oltáskor booster
HBV DNS pozitív-„ablak”
egyéb vírus?
Biopszia értékelés: HAI
Biopszia értékelés: fibrosis
Extrahepatikus
Extrahepatikus megnyilvánulások
megnyilvánulások
Arthralgia, myalgia – mindkét vírus, acut és
cirrh. is.
Polyarthritis (főleg HBV)
Cryoglobulinaemia (főleg HCV)
°
Cryoglobulinaemia hátterében 40-90%
°
HCV-betegek 50%-ában kimutatható,
kevés a tünetes
Extrahepatikus
Extrahepatikus megnyilvánulások
megnyilvánulások
Sjögren-syndroma (HCV)
Polyarteritis nodosa (HBV)
Vasculitisek, purpura (mindkét vírus,
Vasculitisek, purpura (mindkét vírus,
cryoglobulinaemiával associált)
HCV associált rheumatid arthritis – 30-80% RF
pozitív – 10-40% ANA pozitív
Lichen planus
Veszedelmes viszonyok
Veszedelmes viszonyok
Acut
hepatitis
Immun aktív
chronikus hepatitis
HBeAg +
Immuntoleráns
hordozó
HBeAg +
Semiimmun
hordozó
Perinatalis
Felnőttkori
Gyermekkori
Reaktív
chronikus hepatitis
HBeAg -
hordozó
HBeAg -
Gyógyult:
HBeAg -
HBsAg -
HB
e
Ag ============= pozitív
Anti-HBe ========================= pozitív
HB
s
Ag ===================================== pozitív
Anti-HBs pozitív
Anti-HB
c
IgG ====================================== pozitív
HBV DNS mennyisége
Különbözünk az ázsiaiaktól
Különbözünk az ázsiaiaktól
Európai
: B vírushordozás stabil
: rosszabbul reagál a hepatitis
interferon kezelésre (HCV)
Ázsiai
: 5 év alatt 10-25% – „immun
Ázsiai
: 5 év alatt 10-25% – „immun
clearance”
: interferon kezelésre jobban reagálnak
(HCV)
A hepatitis B vírus genotípusai
A hepatitis B vírus genotípusai
földrajzilag különbözőek
földrajzilag különbözőek
A hepatitis B vírus genotípusai
A hepatitis B vírus genotípusai
különbözőek
különbözőek
Természetes lefolyásban
A: több fibrosis,
A1: gyakori HCC,
interferonra jobban reagál
interferonra jobban reagál
(HBe seroconversio: 47 %)
B: B2-6: fiatalabb korban HCC
C: több fibrosis,
HBeg sokáig perzisztál (47 éves korra 50%),
C1-2: HCC gyakori
D: interferonra rosszul reagál
(HBe seroconversio: 25 %)
Chronikus hepatitis-B
kivizsgálási protokoll
HBsAg pozitív,
HBV DNS pos., HDV negatív
Decompenzált cirrhosis nincs
Decompenzált cirrhosis van
HBeAg poz: HBV DNS > 20.000 IU/ml
HBeAg poz: HBV DNS < 20.000 IU/ml
NA
IgM-anti-HD pozitív
Alapvizsgálatok
Peg-IFN/IFN
HBeAg neg: HBV DNS > 2.000 IU/ml
HBeAg neg: HBV DNS < 2.000 IU/ml
ALT kóros
ALT norm.
ALT kóros
ALT norm.
FibroScan: LS
6 KPa
LS<
6 KPa
LS ≥ 6 KPa
LS<6 KPa
Májbioszia: HAI
és/vagy stage > 1
Májbiopszia HAI
és/vagy stage = ≤ 1
Peg-IFN/IFN vagy NA
Obszerváció, kivéve speciális esetek
Nem kötelező lépés (opcionális)
Kötelező lépés
Esetek
USA-ban icterus
• Végbélműtét
• India
Magas ALP, GGT, negatív UH
Magas ALP, GGT, negatív UH
Tesco – árufeltöltő
34 éves ff, 1 hete icterus
Köszönöm
a figyelmet!